Co jest lepsze: tromboliza (leczenie lekami rozbijającymi skrzepy) czy pierwotna angioplastyka (inwazyjna procedura mechanicznego otwierania zablokowanej tętnicy)? Czy ma znaczenie, czy pacjent dotrze do szpitala bardzo wcześnie (w ciągu 2-3 godzin), czy późno po wystąpieniu bólu w klatce piersiowej?
Istnieją trzy rodzaje zawałów serca: niestabilna dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI) i zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI). Wybór między trombolizą a angioplastyką ma znaczenie tylko w przypadku STEMI.
Co jest lepsze: tromboliza (leczenie lekami niszczącymi skrzepy) czy pierwotna angioplastyka (inwazyjna procedura mechanicznego otwierania zablokowanej tętnicy)?
Jeśli pacjent zgłosi się do szpitala w ciągu 2-3 godzin od wystąpienia bólu, „lekiem z wyboru” jest angioplastyka. Dowody są przytłaczające. Największe badanie na ten temat obejmuje 1572 losowo przydzielonych do trombolizy lub pierwotnej angioplastyki. Ten ostatni był lepszy. Przypis zawiera inne mniejsze badania na ten temat.
Pierwotną angioplastykę najlepiej wykonać w mniej niż 120 minut od bólu. Później przewaga nad trombolizą nie jest jasna, jak stwierdzono w tej wysokiej jakości metaanalizie.
Czy ma znaczenie, czy pacjent dotrze do szpitala bardzo wcześnie (w ciągu 2-3 godziny) lub późno po wystąpieniu bólu w klatce piersiowej?
Jeśli ratownicy medyczni szybko dotrą do pacjenta po wystąpieniu bólu i nie można go przewieźć do szpitala, w którym można wykonać angioplastykę w krótszym czasie niż 2-3 godziny, lepiej jest wykonać trombolizę na miejscu. Zostało to wykazane w wielu badaniach (1) (2). Jaki jest optymalny przedział czasu, jeszcze nie pokazujemy.
Referencje:
Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. Duńskie wieloośrodkowe randomizowane badanie dotyczące leczenia fibrynolitycznego vs. pierwotna angioplastyka w ostrym zawale mięśnia sercowego (badanie DANAMI-2): wynik po 3 latach obserwacji. Eur Heart J 2008; 29 (10): 1259-66.
Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Długoterminowe wyniki pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego zgłaszających się do szpitali bez laboratorium cewnikowania i losowo przydzielonych do natychmiastowej trombolizy lub transportu międzyszpitalnego w celu pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej. Pięć lat po badaniu PRAGA-2. Eur Heart J 2007; 28 (6): 679–84.
Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Wyniki odległe po pierwotnej angioplastyce: raport z badania pierwotnego angioplastyki w zawale mięśnia sercowego (PAMI-I). J Am Coll Cardiol 1999; 33 (3): 640-6.
Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Długoterminowe korzyści z pierwotnej angioplastyki w porównaniu z leczeniem trombolitycznym w ostrym zawale mięśnia sercowego. N Engl J Med 1999; 341 (19): 1413-9.
Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Pierwotna angioplastyka a fibrynoliza przedszpitalna w ostrym zawale mięśnia sercowego: badanie z randomizacją. Lancet 2002; 360 (9336): 825-9.
Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Porównanie pierwotnej angioplastyki i fibrynolizy przedszpitalnej w badaniu z ostrym zawałem mięśnia sercowego (CAPTIM): 5-letnia obserwacja. Eur Heart J 2009; 30 (13): 1598-606.
Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Pierwotna angioplastyka a dożylna terapia trombolityczna w ostrym zawale mięśnia sercowego: przegląd ilościowy 23 badań z randomizacją. Lancet 2003; 361 (9351): 13–20.
Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Porównanie bardzo wczesnego leczenia z fibrynolizą lub przezskórną interwencją wieńcową ułatwioną abciximabem w odniesieniu do przywrócenia ST i związanego z zawałem przepływu w tętnicy nasierdziowej u pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST: badanie reperfuzji szwedzkiej wczesnej decyzji (SWEDES). Am Heart J 2006; 151 (4): 798.e1-7.
Liczne badania wykazały, że we wczesnym okresie (w ciągu 2-3 godzin od wystąpienia bólu w klatce piersiowej) tromboliza jest równie dobra lub nawet lepsza niż pierwotna angioplastyka:
Terapia trombolityczna (leki rozbijające skrzepy, np. tPA, zwane także fibrynolitami, ponieważ powodują one lizę nici fibryny skrzeplin lub skrzepów) ma główną zaletę w łatwości podawania. Są podawane drogą dożylną i dlatego mogą być podawane przez pielęgniarki lub personel paramedyczny. Lek przemieszcza się w krwiobiegu i dociera do tętnic serca i powoduje lizę skrzepliny (skrzepu). Leczenie trombolityczne można przeprowadzić w karetce pogotowia, podczas transportu pacjentów do szpitali lub nawet w domu pacjenta, aby zaoszczędzić czas. Tenekteplaza, rodzaj terapii trombolitycznej, może być podawana w postaci bolusa i nie wymaga nawet wlewu. Wcześnie po wystąpieniu zawału serca skrzeplina jest miękka i prawdopodobnie mniejsza, a zatem jest łatwiejsza do rozpadu przez leki trombolityczne.
Z drugiej strony, pierwotna angioplastyka wymaga w pełni funkcjonalnego laboratorium cewnikowania serca, które kosztuje dużo i jest dostępne tylko w ośrodkach trzeciorzędowych. Do wykonania pierwotnej angioplastyki potrzebni są wyszkoleni kardiolodzy i technicy / pielęgniarki z laboratorium katolickiego. W przypadku trombolizy dostęp musi odbywać się przez tętnicę wysokociśnieniową, a nie przez zwykłą żyłę. Sama procedura jest bardzo złożona, ponieważ tętnice wieńcowe serca muszą być zaczepione, druty, cewniki balonowe, urządzenia do ssania zakrzepowo-zatorowego i stenty muszą zostać wprowadzone do nich, aby otworzyć blokadę spowodowaną zakrzepem. Logistyka dostępności jest trudna, zwłaszcza w nocy iw weekendy. W związku z tym koszty są znacznie wyższe w przypadku pierwotnej angioplastyki.
Z tych wszystkich powodów nie powinniśmy ignorować roli leczenia trombolitycznego u pacjentów zgłaszających się wcześnie po wystąpieniu bólu w klatce piersiowej w ostrym zawale serca. U pacjentów zgłaszających się późno wykazano, że pierwotna angioplastyka jest bardziej korzystna niż leczenie trombolityczne, prawdopodobnie dlatego, że z czasem skrzeplina staje się bardziej rozległa i jędrna oraz nie ulega łatwo lizie za pomocą środków trombolitycznych ( http: //www.ncbi.nlm .nih.gov / pubmed / 12517460).
Wiele badań twierdzi, że pierwotna angioplastyka jest lepsza niż tromboliza, ponieważ krótkotrwała śmiertelność i zachorowalność po angioplastyce jest znacznie niższa niż w przypadku leczenia trombolitycznego. (1,3) Późne wystąpienie bólu po wystąpieniu bólu ogólnie zmniejsza skuteczność jakiegokolwiek leczenia. (2)
Możesz zobaczyć tę tabelę: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/table/A01tab02/
[1] Pierwotna angioplastyka a dożylna tromboliza w ostrym zawale mięśnia sercowego. - http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12917910
[2] Ocena skuteczności pierwotnej angioplastyki w porównaniu z trombolizą i jej związku z opóźnieniem czasowym : synteza dowodów bayesowskich. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17277350
[3] Pierwotna angioplastyka i tromboliza w leczeniu ostrego zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377579/